Директору Рава-Руського ліцею
Андрію СОЛТИСУ
гр.______________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
________________________________________
( домашня адреса)
________________________________________
ЗАЯВА
Прошу зарахувати_____________________________________________________________________ ______________________________ ( прізвище, ім’я, по батькові ) ( число, місяць, рік народження)
у ____ клас ліцею, який (яка) фактично проживає за адресою:
____________________________________________________________________________________
Повідомляємо про наявність права на першочергове зарахування:
__ як дитини, що проживає на території обслуговування ліцею;
__ як дитини, якої рідний (усиновлений брат/сестра навчаються у ліцеї;
__ як дитини, якої батьки працюють у ліцеї;
__ як випускника дошкільної групи ліцею;
__ як дитини з особливими освітніми потребами;
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах. З умовами роботи ліцею ознайомлені. Зобов’язуємось дотримуватись
До заяви додаю:
- Копію свідоцтва про народження дитини
- Згоду на збір та обробку персональних даних
- Медичну довідку форми №086-1/о
- Інші документи за потреби.
«______» _______________ 20___ ___________ ___________________
( підпис ) ( прізвище, ініціали батьків)
________________________________________________________________________________________________________________
Згода
на обробку персональних даних
Я, _________________________________________________________________________________,
(прізвище,ім’я та по батькові )
Даю згоду на обробку персональних даних моєї дитини _________________________________ Закладу загальної середньої освіти І-ІІІ ступенів «Рава-Руський ліцей» Рава-Руської міської ради Львівського району Львівської області, у зв’язку з направленням дитини на навчання у Рава-руський ліцей для забезпечення участі дитини у програмах, заходах тощо.
Перелік персональних даних на обробку яких дається згода: прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, школа, клас, домашня адреса, місце народження, телефон, електронна адреса, прізвище, ім’я, по батькові та номер телефону одного з батьків (законних представників) дитини, результати участі дитини в різноманітних олімпіадах, конкурсах, змаганнях тощо, відомості про стан здоров’я дитини.
Ця згода надається на здійснення дій стосовно персональних даних дитини, які необхідні для досягнення зазначених вище цілей, включаючи збір, систематизацію, накопичення, зберігання, уточнення, використання, передачу персональних даних третім особам – юридичним і фізичним особам – виключно для забезпечення участі дитини у програмах та заходах.
Цією згодою дозволяю вважати загальнодоступними, у тому числі виставляти в мережі інтернет, такі персональні дані моєї дитини: прізвище, ім’я, рік народження, місто проживання.
Ця згода набирає чинності з дня її підписання.
Мої персональні дані, на обробку яких я даю цю згоду, можуть бути використані тільки у випадках, передбачених законодавством України.
«_____» _____________ 20____ ____________/_______________/
Підпис прізвище, ініціали
Дані про нашу сім’ю:
Батько (ПІБ): _______________________________________________________________________
Місце праці, посада, телефон__________________________________________________________
Мати (ПІБ):_________________________________________________________________________
Місце праці, посада, телефон__________________________________________________________
Де виховувалась дитина до вступу у ліцей _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Інші члени сім’ї – діти: ( прізвище, ім’я, дата народження кожної дитини)
1.___________________________________________________________________________________2.___________________________________________________________________________________3.___________________________________________________________________________________4.___________________________________________________________________________________5.___________________________________________________________________________________
Соціальний статус сім’ї (відзначити необхідне):
__ малозабезпечені;
__ багатодітні ( 3 і більше дітей до 18 років) ___ дітей (вказати кількість);
__ постраждалі від аварії на Чорнобильській АЕС;
__ дитина з інвалідністю;
__ батьки учасники АТО;
__ неповна сім’я;
__ напівсирота;
__ інша категорія.
________________________________________________________________________________________________________________